《综合补充医疗、意外[工伤]互助保障》理赔指南
发布时间: 2013-07-11     文章作者:     访问次数: 125

致全体教职员工的信

http://www.gonghui.fudan.edu.cn/FFZN/BSXZ/lipei_zn.htm


尊敬的老师:

您好!

近年来,我校工会在学校党政及市教育工会的领导下,在各院系党政、部门工会的支持、配合下,有序推进职工互助医疗保障工作,切实维护了广大教职工的合法权益,提高了生病教职工的抗风险能力,受到了广大教职工的欢迎。

今年,上海市职工互助保障会根据全国总工会有关文件精神,设计推出了《综合补充医疗、意外(工伤)互助保障计划(20111月版)》(以下简称《综合计划》),由ABCD四个种类的保障计划组成。根据几年来的工作实际,校工会将继续为全校教职员工选择办理《综合计划》中的B类(针对上海户籍人员)和D类(针对非上海户籍人员)计划。这二类《综合计划》由在职职工住院补充医疗保障(限B类)/“住院天数补助金保障(限D类)、特种重病保障(十二类重大疾病)女性特种重病保障意外伤害、重残保障等四个保障项目组成,保障范围广,保障力度大(详见《综合计划》一览表附件)。

按照《综合计划》要求,参加BD二类计划的男性人员参保金额95元,女性人员参保金额110元,保障期限为一年。校工会根据我校教职员工的岗位聘用及会籍状况,提出如下费用分担方案:

在编教职工:个人或所在部门承担20元,工会和校行政承担剩余费用。

非在编已入会教职工:男性教职工个人或所在部门承担45元,女性教职工个人或部门承担50元,工会承担剩余费用。

非在编未入会教职工:个人或部门承担全部费用。

如需理赔,请教职工本人或委托人携带相关材料(详见附页)到下述地点办理手续:

邯郸校区:校工会102室(国年路2757号)

     联系电话:65642148,联系人:倪明英

枫林校区:工会俱乐部(东安路130号),

     联系电话:54237172,联系人:卢豪

 

感谢您给予此项工作的理解和支持!愿我们的工作能为您的工作、生活解除后顾之忧,使您以更饱满的精力投入到学校的各项事业中!

中国教育工会复旦大学委员会

一一年二月

 

附:申办理赔手续所需提供的材料:

一、住院补充医疗保障:

<> 住院治疗:

1、身份证、社保卡复印件;

2、医院出院小结原件或复印件;

3、医院开具的医药费发票收据原件;

4、上海银行活期存折第一页新账号复印件

(上海银行账号已升级,原来的账号已作废,

拥有旧账号的用户需到开户银行办理换号手续);

<> 门诊大病治疗:

1、身份证、社保卡复印件;

2、大病证明原件或复印件;

3、医院开具的医药费发票收据原件(按年月顺序排列);

4、上海银行活期存折第一页新账号复印件

(上海银行账号已升级,原来的账号已作废,

拥有旧账号的用户需到开户银行办理换号手续);

二、重大疾病保障:

1、身份证复印件;

2、医院门诊检查报告复印件;

3、医院出院小结复印件;

4、能证明本人病情的B超、CT、肠镜等检查的相关资料,

包括临床病理诊断报告书、检验报告单、影像诊断报告书、

门诊骨髓报告书、核磁共振检查报告、尿毒症患者的动静脉造瘘术的出院小结等。

三、女性特种重病保障:

1、身份证复印件;

2、医院门诊检查报告复印件;

3、医院出院小结复印件;

4、能证明本人病情的B超、CT、钼钯等检查的相关资料,

包括临床病理诊断报告书、检验报告单、影像诊断报告书、

门诊骨髓报告书、核磁共振检查报告等。

四、意外伤害、重残保障:

1、身份证复印件;

2、伤残证明复印件;

3X片报告复印件;

4、门诊病历记录复印件;

5、出院小结(住院者需提供)复印件。

办理工伤理赔手续同上,同时需附加事故认定书、事故原因说明书复印件。

注:

1、为便于联系,请申办人留下单位及本人的联系方式。

2、申办者提供的复印件需用复印纸张复印,复印内容须清晰。

3、所有理赔手续办理结束后,除医药费发票复印件做帐留存,其余材料一并归还本人。

4、如患者因病去世,请家属附带死亡证明书复印件办理理赔手续。


 

 

上海市职工保障互助会综合补充医疗、意外(工伤)互助保障计划一览表

类别

B

参保对象

参加本市城镇职工基本医疗保险的在职职工,且参保人数不少于单位在职职工总数的75%。在职职工总数在8人及以下的单位须100%参保。

缴费金额

(每份)

男性95元;女性110元,每人限1份。

保障期限

办妥参保手续次日零时起至一年保障期满日的24时止。首次参保“住院类”执行30天、“重病类”执行60天免责期、“意外类”无免责期。10天宽限期内续保取消免责期。

保障责任

一、住院补充医疗保障

(一)住院、家庭病床治疗

1医保统筹基金支付范围内的个人自负医疗费,按60%比例给付保障金;

2医保附加基金支付范围内的个人自负医疗费,按70%比例给付保障金。

(二)门诊大病治疗

医保统筹和附加基金支付范围内的个人自负医疗费,按50%比例给付保障金。

以上二项累计最高给付限额4万元。

二、重大疾病保障

1、恶性肿瘤(原位癌除外);2、急性心肌梗塞;3、脑中风后遗症;4、重大器官移植术或造血干细胞移植术;5、冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术);6、终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期);7、急性、亚急性、中晚期慢性重症肝炎;8、良性脑肿瘤;9、心脏瓣膜手术;10、严重度烧伤;11、重型再生障碍性贫血;12、主动脉手术。(具体定义见释义)

三、女性特种重病保障

首次确诊患原发性乳腺癌或女性生殖器官癌给付1万元保障金(原位癌给付5000元保障金)。

四、意外伤害、重残保障

1、因意外伤害重残或身故给付4万元保障金;

2、因意外伤害致重残之外的伤残给付最高限额1万元的保障金。

 

类别

D

参保对象

本市从业人员,且参保人数不少于单位从业人员总数的75%。从业人员总数在8人及以下的单位须100%参保。

缴费金额

(每份)

男性95元;女性110元,每人最高可参保2份。

保障期限

办妥参保手续次日零时起至一年保障期满日的24时止。首次参保“住院类”执行30天、“重病类”执行60天免责期、“意外类”无免责期。10天宽限期内续保取消免责期。

保障责任

一、住院天数补助金保障

在本市医保定点医院住院,给付每天60/每份补助金,累计给付限额10800/每份。

二、重大疾病保障

1、恶性肿瘤(原位癌除外);2、急性心肌梗塞;3、脑中风后遗症;4、重大器官移植术或造血干细胞移植术;5、冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术);6、终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期);7、急性、亚急性、中晚期慢性重症肝炎;8、良性脑肿瘤;9、心脏瓣膜手术;10、严重度烧伤;11、重型再生障碍性贫血;12、主动脉手术。(具体定义见释义)

三、女性特种重病保障

首次确诊患原发性乳腺癌或女性生殖器官癌给付每份1万元保障金(原位癌给付5000元保障金)。

四、意外伤害、重残保障

1、因意外伤害重残或身故给付4万元保障金/每份;

2、因意外伤害致重残之外的伤残给付最高限额1万元的保障金/每份。

注:本表仅供参考,详情请查阅保障计划条款,或登陆本会网站:www.shzbh.org.cn查询


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